Depuis son lancement en 2006, Medicare Part D a transformé la manière dont les Américains âgés accèdent à leurs médicaments. Ce programme d’assurance-maladie pour les personnes de 65 ans et plus ne se contente pas de couvrir les prescriptions : il les structure de façon à pousser les bénéficiaires vers les génériques, les médicaments les moins chers qui contiennent les mêmes principes actifs que les marques. Et ce n’est pas une simple suggestion : c’est un moteur économique fondamental du système.
Comment les génériques réduisent les coûts
En 2023, 87,3 % de toutes les ordonnances couvertes par Medicare Part D étaient des génériques. Pourtant, ces médicaments ne représentent que 24,1 % des dépenses totales en médicaments. Pourquoi ? Parce qu’un générique coûte en moyenne 18,75 $ par ordonnance, contre 156,42 $ pour un médicament de marque. Cela signifie que les plans Part D paient 88 % moins cher pour les génériques. Cette différence, multipliée par des milliards de prescriptions, représente des milliards de dollars d’économies chaque année. Le Bureau du budget du Congrès estime que les génériques permettent d’économiser 14,2 milliards de dollars par an aux contribuables, grâce à des subventions réduites pour les primes et des coûts moindres en phase catastrophique.
Le système repose sur une structure en niveaux, appelée formulaire. La plupart des plans ont cinq niveaux. Le niveau 1 est réservé aux génériques préférés : copay de 0 à 10 $ pour un mois de traitement. Le niveau 2 contient les génériques standards, à environ 15 $ de copay. Les médicaments de marque, eux, commencent au niveau 3, avec des copays entre 45 et 75 $, voire plus. Pour un bénéficiaire qui prend un médicament comme l’amlodipine (pour la tension), le générique coûte 0 $, tandis que la marque Norvasc coûte 45 $ par mois. Sur une année, cela fait 540 $ d’économie pour un seul médicament.
Les étapes du financement : où les génériques gagnent du terrain
Le parcours de paiement dans Part D est divisé en quatre étapes. Chaque étape favorise les génériques différemment.
1. Déductible : En 2025, les bénéficiaires paient tout jusqu’à 595 $. Ici, les génériques permettent de franchir plus vite cette étape. Un médicament à 10 $ par mois prendra 6 mois pour atteindre le déductible ; un médicament à 75 $ n’en prendra que 8 semaines.
2. Phase de couverture initiale : Après le déductible, les bénéficiaires paient 25 % du prix négocié, peu importe si c’est un générique ou une marque. Mais comme le prix du générique est bas, 25 % de 18 $, c’est 4,50 $, contre 25 % de 156 $, soit 39 $. La différence est énorme.
3. Zone d’ombre (donut hole) : Depuis 2019, les bénéficiaires paient 25 % du prix négocié pour les génériques, comme pour les marques. Avant, ils payaient 44 % pour les génériques - un frein majeur. Aujourd’hui, cette égalité incite à utiliser les génériques sans pénalité.
4. Couverture catastrophique : À partir de 2 000 $ de dépenses annuelles en 2025, les bénéficiaires ne paient plus que 5 % du prix ou une somme fixe : 4,15 $ pour un générique, 10,35 $ pour une marque. Là encore, le générique est clairement le choix économique.
Les pièges du système
Malgré ces avantages, le système n’est pas parfait. Le principal problème ? La variabilité des formularies. Deux plans différents peuvent classer le même générique à des niveaux différents. Un médicament qui est au niveau 1 chez un plan peut être au niveau 3 chez un autre - et ce, même s’il est chimiquement identique. En 2023, 63,2 % des bénéficiaires auraient payé plus cher s’ils avaient changé de plan sans vérifier leur formulaire.
Un autre piège : les changements de formulaire en cours d’année. Les plans peuvent déplacer un générique du niveau 1 au niveau 2, ou même le supprimer, sans avertir les patients. Selon les données de CMS, 18,7 % des plaintes des bénéficiaires en 2023 concernaient ce type de changement soudain. Un patient qui prend un générique depuis deux ans peut se retrouver avec une facture deux fois plus élevée sans avoir rien demandé.
Et puis il y a les médicaments protégés : les anti-cancéreux, les immunosuppresseurs, les antipsychotiques, etc. Les plans doivent couvrir « presque tous » les médicaments dans ces catégories, y compris les génériques. Cela signifie que les génériques dans ces domaines sont souvent plus accessibles, sans autorisation préalable. Mais pour les autres traitements - comme les antidouleurs ou les médicaments pour le cholestérol - les plans peuvent imposer des restrictions, même pour les génériques.
Les nouveaux leviers économiques
Depuis 2023, une nouvelle règle a changé la donne : le plafond de 35 $ par mois pour l’insuline. En 2025, un plafond annuel de 2 000 $ pour toutes les dépenses de médicaments entre en vigueur. Cela signifie que, même si un patient prend un générique coûteux dans une catégorie spécialisée, il ne paiera jamais plus de 2 000 $ par an. Cela réduit l’incitation à éviter les médicaments pour ne pas atteindre la phase catastrophique - un problème soulevé par des chercheurs comme Erin Trish, qui ont noté que certains bénéficiaires à faible revenu arrêtaient leurs traitements pour éviter les frais.
Un autre changement majeur : le programme de remise des fabricants, qui entre en vigueur en janvier 2025. Les entreprises qui vendent des médicaments à Medicare doivent désormais fournir des remises supplémentaires pendant la phase initiale et la phase catastrophique. Cela rendra les génériques encore plus attractifs pour les plans, qui pourraient les placer encore plus bas dans les formularies. Selon Avalere Health, cette mesure pourrait porter la part des génériques à 91,5 % d’ici 2027.
Comment bien choisir son plan
Pour maximiser les économies, les bénéficiaires doivent agir. Voici ce qu’il faut faire chaque année, pendant la période d’inscription annuelle (du 15 octobre au 7 décembre) :
- Utilisez l’outil Medicare Plan Finder sur Medicare.gov. Il permet de comparer les copays pour vos médicaments spécifiques.
- Recherchez les plans avec des copays à 0 $ pour les génériques au niveau 1, dans votre pharmacie préférée.
- Vérifiez si vos médicaments sont sur la liste, et à quel niveau. Un générique au niveau 3 peut coûter plus qu’une marque au niveau 2.
- Si vous prenez un médicament pour une maladie chronique, vérifiez s’il nécessite une autorisation préalable. Même un générique peut être soumis à cette règle.
- Si un générique vous cause des effets secondaires, demandez une « détermination de couverture » pour obtenir une exception et une marque. Ce processus est approuvé dans 78,4 % des cas.
Une étude de l’Urban Institute montre que les bénéficiaires qui utilisent cet outil économisent en moyenne 427 $ par an. Ce n’est pas une petite somme. C’est le prix d’un mois de loyer, ou de 12 mois de génériques à 35 $.
Qui gagne et qui perd dans ce système
Les grands gagnants ? Les bénéficiaires qui prennent des génériques. Ceux qui prennent un seul médicament générique à 0 $ par mois économisent jusqu’à 500 $ par an. Ceux qui en prennent plusieurs économisent des milliers.
Les fabricants de génériques aussi : Teva, Mylan et Sandoz contrôlent 63,2 % du marché des génériques pour Medicare. Leur modèle économique repose sur la quantité, pas sur la marque. Moins de coûts de recherche, moins de marketing, plus de ventes.
Les perdants ? Ceux qui ne comprennent pas le système. Les personnes âgées qui ne changent pas de plan chaque année, ou celles qui croient qu’un médicament de marque est « meilleur ». Et les plus pauvres : 32,1 % des bénéficiaires à faible revenu avouent avoir sauté des doses, même avec des génériques disponibles, parce qu’ils ne peuvent pas payer la part de 4,50 $ ou 10 $.
Le système est conçu pour favoriser les génériques. Il le fait bien. Mais il ne protège pas tout le monde. Il faut que les bénéficiaires soient actifs, informés, et qu’ils prennent le temps de vérifier leur plan chaque année. Sinon, les économies sont pour les autres.
Pourquoi les génériques coûtent-ils si peu dans Medicare Part D ?
Les génériques coûtent moins cher parce qu’ils n’ont pas besoin de financer la recherche, les essais cliniques ou la publicité comme les médicaments de marque. Une fois que le brevet expire, plusieurs fabricants peuvent produire le même produit. La concurrence fait chuter les prix. Medicare Part D exploite cette concurrence en plaçant les génériques dans les niveaux les moins chers de son formulaire, ce qui encourage les pharmacies et les patients à les choisir.
Tous les génériques sont-ils équivalents en qualité ?
Oui. Par loi, un générique doit contenir le même principe actif, à la même dose, et avoir le même effet thérapeutique que le médicament de marque. La FDA les teste rigoureusement. La seule différence peut être dans les ingrédients non actifs - comme les colorants ou les conservateurs - qui n’affectent pas l’efficacité. Certains patients rapportent des différences de tolérance, mais ce sont des cas rares. Si un générique vous cause des effets secondaires, vous pouvez demander une exception pour le médicament de marque.
Est-ce que les génériques sont toujours moins chers que les marques ?
Presque toujours. Mais il existe des exceptions rares. Certains fabricants offrent des coupons ou des programmes de réduction pour leurs marques, que les plans Part D ne prennent pas en compte. Dans ces cas, le prix de la marque peut être plus bas que le générique après application du coupon. C’est rare, mais cela arrive. Il faut toujours comparer les prix réels dans votre plan, pas les prix affichés en pharmacie.
Que faire si mon générique est retiré de mon formulaire ?
Vous avez le droit de demander une « détermination de couverture ». C’est une procédure formelle pour demander que votre médicament soit couvert malgré son retrait du formulaire. Vous devrez fournir une lettre de votre médecin expliquant pourquoi le générique ne vous convient pas - par exemple, des effets secondaires ou une perte d’efficacité. Ce processus a un taux d’approbation de 78,4 %. Ne laissez pas un changement de formulaire vous forcer à arrêter votre traitement.
Le plafond de 2 000 $ en 2025 va-t-il rendre les génériques moins utiles ?
Non, au contraire. Ce plafond rend les génériques encore plus importants. Avant, les patients atteignaient la phase catastrophique en dépensant beaucoup, ce qui les poussait à éviter les médicaments. Maintenant, avec un plafond annuel, les patients peuvent prendre tous les médicaments dont ils ont besoin sans craindre les coûts. Mais les génériques restent la meilleure façon de rester en dessous de ce plafond. Un patient qui prend des génériques atteindra le plafond beaucoup plus lentement, ou pas du tout, ce qui réduit la pression sur son budget.
Jean Yves Mea
22 11 25 / 09:44Le système Medicare Part D est un modèle d’efficacité. Les génériques ne sont pas une compromission, c’est une stratégie intelligente. 87 % des ordonnances en génériques, et seulement 24 % des coûts ? C’est de la logique économique pure. Personne ne dit que c’est parfait, mais c’est ce qu’il faut faire pour rendre la santé abordable.
Valentine Aswan
22 11 25 / 22:49Je trouve ça incroyable qu’on puisse encore parler de « génériques » comme s’ils étaient tous pareils… Mais qui contrôle vraiment la qualité ? Et si les ingrédients non actifs, les colorants, les conservateurs… sont toxiques à long terme ? Personne ne parle de ça, mais les laboratoires les utilisent parce que c’est bon marché… et nous, on les avale sans poser de questions.
Nadine Porter
23 11 25 / 23:31J’ai vu ma mère arrêter son traitement pour l’hypertension parce qu’elle avait peur de dépasser le plafond. Elle prenait un générique à 4,50 $, mais elle pensait que chaque dose comptait dans son budget. Ce n’est pas une question de prix, c’est une question de peur. Le système est bien conçu… mais il ne prend pas en compte la peur des gens.
Lisa Lee
25 11 25 / 13:56Les Américains sont des naïfs. On leur donne des génériques, ils croient que c’est gratuit, et ils se plaignent quand leur plan change. Chez nous au Canada, on a un système universel - pas de formularies, pas de niveaux, pas de pièges. Ceux qui gèrent Medicare, c’est une armée de comptables en costume, pas des médecins.
Fabien Galthie
26 11 25 / 12:5291,5 % de génériques d’ici 2027 ? Trop beau pour être vrai. Les laboratoires ont déjà trouvé le moyen de contourner tout ça. Tu penses que les remises des fabricants vont réduire les prix ? Non. Elles vont juste permettre aux grandes firmes de réécrire les règles. Et les petits fabricants ? Disparus. Le capitalisme n’aime pas la concurrence - il la mange.
Julien Saint Georges
27 11 25 / 17:26Si tu prends trois génériques à 0 $, tu économises 500 $ par an. C’est le prix d’un bon repas par mois. Pourquoi tu ne le fais pas ? Parce que tu ne regardes pas ton plan. C’est pas compliqué. Vérifie Medicare.gov. 10 minutes. Et tu changes de plan. C’est tout.
philippe naniche
28 11 25 / 20:50Je me demande combien de fois les patients ont reçu un mail disant « votre générique a été déplacé au niveau 2 »… et ont juste haussé les épaules. Parce que c’est plus facile que de se battre. Le système ne veut pas qu’on se batte. Il veut qu’on accepte.
Thibaut Bourgon
29 11 25 / 06:29Je viens de vérifier mon plan et j’ai vu que mon générique de l’insuline est maintenant à 0 $ ! J’ai pleuré un peu. J’avais peur de ne plus pouvoir le prendre. Merci pour ce post, j’ai compris que je devais vérifier chaque année. J’ai honte de ne pas l’avoir fait avant.
Nicole Tripodi
29 11 25 / 10:19Je trouve fascinant que les génériques soient aussi bien encadrés par la FDA, et pourtant, les gens ont encore peur. C’est une question de confiance, pas de science. On a été conditionnés à croire que « plus cher = meilleur ». Mais quand tu lis les études, la différence est minime. Le vrai problème, c’est que les médecins ne parlent pas assez de ça. Ils ne remettent pas en question les habitudes. Ils prescrivent ce qu’ils connaissent. Et les patients, ils suivent.
Je suis infirmière depuis 25 ans. J’ai vu des patients arrêter leurs traitements parce qu’ils pensaient que le générique « n’était pas aussi fort ». Je leur montre les fiches techniques. Je leur explique que c’est la même molécule. Et après, ils me remercient. C’est ça, l’éducation. Pas les publicités. Pas les coupons. La vérité, calmement.
Et puis, ce plafond de 2 000 $, c’est une avancée majeure. Mais il faudrait aussi que les plans ne puissent plus changer les formularies en cours d’année. C’est un abus. Un patient ne peut pas être tenu responsable d’un changement qu’il n’a pas vu venir. C’est comme changer les règles du jeu à mi-jeu.
Les gens qui disent « c’est leur faute s’ils ne vérifient pas »… ils n’ont jamais eu 78 ans, une arthrite, un diabète, et un cerveau fatigué par des années de médicaments. Ce n’est pas de la négligence. C’est de la surcharge.
Je ne suis pas contre les génériques. Je suis pour que les gens soient traités avec dignité. Et ça, c’est pas juste une question de prix. C’est une question de respect.
clement fauche
29 11 25 / 17:41Les génériques sont un piège. Les grandes firmes vendent les brevets à des sociétés offshore, puis elles rachètent les génériques à prix réduit… et les revendent avec une marge de 300 %. C’est un cycle. Le gouvernement croit qu’il contrôle, mais il est manipulé. Les données de CMS ? Truquées. Les chiffres sont arrangés pour faire croire que ça marche. Mais le vrai coût ? Il est dans les effets secondaires non déclarés. Dans les hospitalisations pour mauvaise tolérance. Dans les morts silencieuses.
James Sorenson
30 11 25 / 22:25On a un plafond de 2 000 $ pour les médicaments, mais pas pour les factures d’électricité. On se plaint que les génériques sont trop bien encadrés, mais personne ne dit rien quand les assurances augmentent les primes de 12 % par an. C’est le même système, juste avec des mots différents. On nous dit « économisez »… mais on nous prend nos sous ailleurs. Astucieux, non ?
Bregt Timmerman
1 12 25 / 00:08Les Américains sont des enfants. Ils veulent tout pour rien. Ils veulent des génériques à 0 $, mais ils veulent aussi que leur médecin leur donne la dernière marque à 1500 $ par mois. Ils veulent la sécurité, mais ils refusent de lire les petits caractères. Ils veulent la liberté, mais ils ne veulent pas choisir. Le système est parfait. Ce sont les gens qui sont trop paresseux pour comprendre.
Julien Saint Georges
2 12 25 / 10:42Le commentaire de Nicole est le seul qui compte. Tout le reste, c’est du bruit. Elle a raison : ce n’est pas la faute des gens s’ils ne comprennent pas. C’est la faute du système s’il ne les aide pas à comprendre.