Depuis son lancement en 2006, Medicare Part D a transformé la manière dont les Américains âgés accèdent à leurs médicaments. Ce programme d’assurance-maladie pour les personnes de 65 ans et plus ne se contente pas de couvrir les prescriptions : il les structure de façon à pousser les bénéficiaires vers les génériques, les médicaments les moins chers qui contiennent les mêmes principes actifs que les marques. Et ce n’est pas une simple suggestion : c’est un moteur économique fondamental du système.
Comment les génériques réduisent les coûts
En 2023, 87,3 % de toutes les ordonnances couvertes par Medicare Part D étaient des génériques. Pourtant, ces médicaments ne représentent que 24,1 % des dépenses totales en médicaments. Pourquoi ? Parce qu’un générique coûte en moyenne 18,75 $ par ordonnance, contre 156,42 $ pour un médicament de marque. Cela signifie que les plans Part D paient 88 % moins cher pour les génériques. Cette différence, multipliée par des milliards de prescriptions, représente des milliards de dollars d’économies chaque année. Le Bureau du budget du Congrès estime que les génériques permettent d’économiser 14,2 milliards de dollars par an aux contribuables, grâce à des subventions réduites pour les primes et des coûts moindres en phase catastrophique.
Le système repose sur une structure en niveaux, appelée formulaire. La plupart des plans ont cinq niveaux. Le niveau 1 est réservé aux génériques préférés : copay de 0 à 10 $ pour un mois de traitement. Le niveau 2 contient les génériques standards, à environ 15 $ de copay. Les médicaments de marque, eux, commencent au niveau 3, avec des copays entre 45 et 75 $, voire plus. Pour un bénéficiaire qui prend un médicament comme l’amlodipine (pour la tension), le générique coûte 0 $, tandis que la marque Norvasc coûte 45 $ par mois. Sur une année, cela fait 540 $ d’économie pour un seul médicament.
Les étapes du financement : où les génériques gagnent du terrain
Le parcours de paiement dans Part D est divisé en quatre étapes. Chaque étape favorise les génériques différemment.
1. Déductible : En 2025, les bénéficiaires paient tout jusqu’à 595 $. Ici, les génériques permettent de franchir plus vite cette étape. Un médicament à 10 $ par mois prendra 6 mois pour atteindre le déductible ; un médicament à 75 $ n’en prendra que 8 semaines.
2. Phase de couverture initiale : Après le déductible, les bénéficiaires paient 25 % du prix négocié, peu importe si c’est un générique ou une marque. Mais comme le prix du générique est bas, 25 % de 18 $, c’est 4,50 $, contre 25 % de 156 $, soit 39 $. La différence est énorme.
3. Zone d’ombre (donut hole) : Depuis 2019, les bénéficiaires paient 25 % du prix négocié pour les génériques, comme pour les marques. Avant, ils payaient 44 % pour les génériques - un frein majeur. Aujourd’hui, cette égalité incite à utiliser les génériques sans pénalité.
4. Couverture catastrophique : À partir de 2 000 $ de dépenses annuelles en 2025, les bénéficiaires ne paient plus que 5 % du prix ou une somme fixe : 4,15 $ pour un générique, 10,35 $ pour une marque. Là encore, le générique est clairement le choix économique.
Les pièges du système
Malgré ces avantages, le système n’est pas parfait. Le principal problème ? La variabilité des formularies. Deux plans différents peuvent classer le même générique à des niveaux différents. Un médicament qui est au niveau 1 chez un plan peut être au niveau 3 chez un autre - et ce, même s’il est chimiquement identique. En 2023, 63,2 % des bénéficiaires auraient payé plus cher s’ils avaient changé de plan sans vérifier leur formulaire.
Un autre piège : les changements de formulaire en cours d’année. Les plans peuvent déplacer un générique du niveau 1 au niveau 2, ou même le supprimer, sans avertir les patients. Selon les données de CMS, 18,7 % des plaintes des bénéficiaires en 2023 concernaient ce type de changement soudain. Un patient qui prend un générique depuis deux ans peut se retrouver avec une facture deux fois plus élevée sans avoir rien demandé.
Et puis il y a les médicaments protégés : les anti-cancéreux, les immunosuppresseurs, les antipsychotiques, etc. Les plans doivent couvrir « presque tous » les médicaments dans ces catégories, y compris les génériques. Cela signifie que les génériques dans ces domaines sont souvent plus accessibles, sans autorisation préalable. Mais pour les autres traitements - comme les antidouleurs ou les médicaments pour le cholestérol - les plans peuvent imposer des restrictions, même pour les génériques.
Les nouveaux leviers économiques
Depuis 2023, une nouvelle règle a changé la donne : le plafond de 35 $ par mois pour l’insuline. En 2025, un plafond annuel de 2 000 $ pour toutes les dépenses de médicaments entre en vigueur. Cela signifie que, même si un patient prend un générique coûteux dans une catégorie spécialisée, il ne paiera jamais plus de 2 000 $ par an. Cela réduit l’incitation à éviter les médicaments pour ne pas atteindre la phase catastrophique - un problème soulevé par des chercheurs comme Erin Trish, qui ont noté que certains bénéficiaires à faible revenu arrêtaient leurs traitements pour éviter les frais.
Un autre changement majeur : le programme de remise des fabricants, qui entre en vigueur en janvier 2025. Les entreprises qui vendent des médicaments à Medicare doivent désormais fournir des remises supplémentaires pendant la phase initiale et la phase catastrophique. Cela rendra les génériques encore plus attractifs pour les plans, qui pourraient les placer encore plus bas dans les formularies. Selon Avalere Health, cette mesure pourrait porter la part des génériques à 91,5 % d’ici 2027.
Comment bien choisir son plan
Pour maximiser les économies, les bénéficiaires doivent agir. Voici ce qu’il faut faire chaque année, pendant la période d’inscription annuelle (du 15 octobre au 7 décembre) :
- Utilisez l’outil Medicare Plan Finder sur Medicare.gov. Il permet de comparer les copays pour vos médicaments spécifiques.
- Recherchez les plans avec des copays à 0 $ pour les génériques au niveau 1, dans votre pharmacie préférée.
- Vérifiez si vos médicaments sont sur la liste, et à quel niveau. Un générique au niveau 3 peut coûter plus qu’une marque au niveau 2.
- Si vous prenez un médicament pour une maladie chronique, vérifiez s’il nécessite une autorisation préalable. Même un générique peut être soumis à cette règle.
- Si un générique vous cause des effets secondaires, demandez une « détermination de couverture » pour obtenir une exception et une marque. Ce processus est approuvé dans 78,4 % des cas.
Une étude de l’Urban Institute montre que les bénéficiaires qui utilisent cet outil économisent en moyenne 427 $ par an. Ce n’est pas une petite somme. C’est le prix d’un mois de loyer, ou de 12 mois de génériques à 35 $.
Qui gagne et qui perd dans ce système
Les grands gagnants ? Les bénéficiaires qui prennent des génériques. Ceux qui prennent un seul médicament générique à 0 $ par mois économisent jusqu’à 500 $ par an. Ceux qui en prennent plusieurs économisent des milliers.
Les fabricants de génériques aussi : Teva, Mylan et Sandoz contrôlent 63,2 % du marché des génériques pour Medicare. Leur modèle économique repose sur la quantité, pas sur la marque. Moins de coûts de recherche, moins de marketing, plus de ventes.
Les perdants ? Ceux qui ne comprennent pas le système. Les personnes âgées qui ne changent pas de plan chaque année, ou celles qui croient qu’un médicament de marque est « meilleur ». Et les plus pauvres : 32,1 % des bénéficiaires à faible revenu avouent avoir sauté des doses, même avec des génériques disponibles, parce qu’ils ne peuvent pas payer la part de 4,50 $ ou 10 $.
Le système est conçu pour favoriser les génériques. Il le fait bien. Mais il ne protège pas tout le monde. Il faut que les bénéficiaires soient actifs, informés, et qu’ils prennent le temps de vérifier leur plan chaque année. Sinon, les économies sont pour les autres.
Pourquoi les génériques coûtent-ils si peu dans Medicare Part D ?
Les génériques coûtent moins cher parce qu’ils n’ont pas besoin de financer la recherche, les essais cliniques ou la publicité comme les médicaments de marque. Une fois que le brevet expire, plusieurs fabricants peuvent produire le même produit. La concurrence fait chuter les prix. Medicare Part D exploite cette concurrence en plaçant les génériques dans les niveaux les moins chers de son formulaire, ce qui encourage les pharmacies et les patients à les choisir.
Tous les génériques sont-ils équivalents en qualité ?
Oui. Par loi, un générique doit contenir le même principe actif, à la même dose, et avoir le même effet thérapeutique que le médicament de marque. La FDA les teste rigoureusement. La seule différence peut être dans les ingrédients non actifs - comme les colorants ou les conservateurs - qui n’affectent pas l’efficacité. Certains patients rapportent des différences de tolérance, mais ce sont des cas rares. Si un générique vous cause des effets secondaires, vous pouvez demander une exception pour le médicament de marque.
Est-ce que les génériques sont toujours moins chers que les marques ?
Presque toujours. Mais il existe des exceptions rares. Certains fabricants offrent des coupons ou des programmes de réduction pour leurs marques, que les plans Part D ne prennent pas en compte. Dans ces cas, le prix de la marque peut être plus bas que le générique après application du coupon. C’est rare, mais cela arrive. Il faut toujours comparer les prix réels dans votre plan, pas les prix affichés en pharmacie.
Que faire si mon générique est retiré de mon formulaire ?
Vous avez le droit de demander une « détermination de couverture ». C’est une procédure formelle pour demander que votre médicament soit couvert malgré son retrait du formulaire. Vous devrez fournir une lettre de votre médecin expliquant pourquoi le générique ne vous convient pas - par exemple, des effets secondaires ou une perte d’efficacité. Ce processus a un taux d’approbation de 78,4 %. Ne laissez pas un changement de formulaire vous forcer à arrêter votre traitement.
Le plafond de 2 000 $ en 2025 va-t-il rendre les génériques moins utiles ?
Non, au contraire. Ce plafond rend les génériques encore plus importants. Avant, les patients atteignaient la phase catastrophique en dépensant beaucoup, ce qui les poussait à éviter les médicaments. Maintenant, avec un plafond annuel, les patients peuvent prendre tous les médicaments dont ils ont besoin sans craindre les coûts. Mais les génériques restent la meilleure façon de rester en dessous de ce plafond. Un patient qui prend des génériques atteindra le plafond beaucoup plus lentement, ou pas du tout, ce qui réduit la pression sur son budget.
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