Prescriptions « Ne pas substituer » : quand les médecins exigent les médicaments de marque

• DATE: 5 12 25
• PAR: Luc Morel

Quand un médecin écrit « ne pas substituer » sur une ordonnance, il ne s’agit pas d’une simple demande. C’est une instruction légale qui oblige le pharmacien à délivrer le médicament de marque exact, même si une version générique équivalente existe. Pour beaucoup de patients, cette note sur leur ordonnance signifie une facture bien plus élevée - parfois 3 à 4 fois plus chère. Mais pour d’autres, c’est une question de sécurité, voire de vie ou de mort.

Pourquoi un médecin interdit-il la substitution ?

La plupart du temps, les génériques sont parfaitement sûrs et efficaces. En fait, plus de 99 % des génériques approuvés par la FDA sont bioéquivalents à leur équivalent de marque. Mais il existe des cas où même de minuscules différences peuvent avoir un impact clinique. C’est le cas des médicaments à indice thérapeutique étroit (NTID), comme la lévothyroxine, la warfarine ou la phénytoïne. Pour ces traitements, une variation de 5 % dans l’absorption du principe actif peut provoquer une décompensation, une crise d’épilepsie, ou même un caillot sanguin.

Un patient sous lévothyroxine qui change de générique pourrait voir son taux d’TSH flotter de manière inattendue. Résultat : fatigue, prise de poids, ou au contraire, palpitations et perte de poids inexpliquée. Des études montrent que 5 à 7 % des patients sensibles développent des symptômes après un changement de générique pour ce médicament. C’est pourquoi, dans ces cas, le médecin choisit de bloquer la substitution.

Comment reconnaître une ordonnance « ne pas substituer » ?

Sur le papier, le médecin doit écrire clairement « ne pas substituer », « dispense as written », ou « médicalement nécessaire ». Dans les systèmes électroniques, il coche une case ou sélectionne un code DAW (Dispense As Written). En Californie, un simple clic suffit ; à New York, il faut écrire la phrase exacte et y ajouter ses initiales. Sans cette mention explicite, le pharmacien est légalement autorisé à remplacer le médicament par le générique le moins cher disponible.

Les pharmacies reçoivent ces instructions directement via les systèmes de prescription électronique. Mais ce n’est pas toujours fluide. Selon une enquête nationale, 73 % des pharmaciens rencontrent des problèmes avec les systèmes d’assurance qui rejettent par erreur les ordonnances « ne pas substituer » - obligeant le patient à attendre des heures ou à revenir chez le médecin pour réexpliquer.

Quels médicaments concernent le plus souvent cette règle ?

Les médicaments les plus fréquemment concernés par les prescriptions « ne pas substituer » sont :

• La lévothyroxine : 38 % des ordonnances DNS concernent ce traitement. Même une variation minime dans la biodisponibilité peut déséquilibrer un patient hypothyroïdien.
• Les anticoagulants : la warfarine (Coumadin) est très sensible aux variations. Un patient peut passer d’un bon contrôle à un risque de saignement en quelques jours si le générique n’est pas exactement identique.
• Les anticonvulsivants : la phénytoïne et le carbamazépine ont des plages thérapeutiques très étroites. Un changement de générique peut déclencher une crise.
• Les biologiques : les traitements comme l’Humira ou le Enbrel ne peuvent pas être remplacés par des biosimilaires sauf s’ils sont officiellement désignés comme « interchangeables » par la FDA. Or, sur plus de 300 biologiques disponibles, seulement 12 ont ce statut en 2025.
• Les dispositifs pré-remplis : un inhalateur, un stylo injectable ou un auto-injecteur ne peut pas être substitué si le mécanisme de délivrance est différent, même si le principe actif est le même. 43 États interdisent ce type de substitution.

Combien ça coûte ?

Une ordonnance « ne pas substituer » peut coûter jusqu’à 237 % plus cher qu’un générique. Par exemple :

• Un mois de Synthroid (marque) : 85 $
• Un mois de lévothyroxine générique : 10 $

En 2022, les ordonnances DNS ont ajouté environ 15,7 milliards de dollars aux coûts de santé aux États-Unis - des dépenses évitables selon l’American College of Physicians. Pour les patients sans couverture complète, cela peut signifier choisir entre prendre leur médicament ou payer leur loyer.

Pourtant, les assureurs ne sont pas toujours en mesure de refuser ces prescriptions. Si le médecin a bien justifié la nécessité, les compagnies d’assurance doivent couvrir le médicament de marque, même si c’est plus cher. Le problème ? Beaucoup de patients ne savent pas qu’ils ont le droit de demander une justification écrite à leur médecin.

Les patients sont-ils informés ?

En 2022, une enquête du Kaiser Family Foundation a révélé que 68 % des patients qui reçoivent une ordonnance « ne pas substituer » ne comprennent pas pourquoi leur médicament est plus cher. Beaucoup pensent que c’est une règle générale, ou qu’ils ont « besoin » de la marque, sans savoir que le générique est souvent aussi efficace.

Sur Reddit, des patients racontent leur frustration : « Mon médecin a mis DAW sur ma prescription de Synthroid sans m’expliquer. J’ai dû appeler deux fois pour comprendre pourquoi j’étais facturé 85 $ au lieu de 10 $. »

La confusion vient aussi du fait que les génériques sont vendus sous des noms différents selon les fabricants. Un patient peut penser qu’il a changé de médicament alors qu’il s’agit juste d’un autre générique. Sans explication claire, la méfiance s’installe.

Les médecins utilisent-ils trop cette règle ?

Les experts sont divisés. Certains, comme le Dr Aaron Kesselheim de Harvard, estiment que 25 à 30 % des prescriptions DNS sont inutiles - influencées par la pression des laboratoires ou par une simple habitude. « Pour la plupart des médicaments, les génériques sont aussi bons. Le fait qu’un médecin les bloque systématiquement ne reflète pas toujours une préoccupation clinique, mais une inertie. »

D’autres, comme le Dr Jerry Avorn, insistent sur les cas critiques : « Pour la lévothyroxine, même une variation de 3 % peut faire basculer un patient. C’est une question de précision médicale, pas de profit. »

Les données montrent que les DNS sont plus fréquents dans les traitements de spécialité (68 %) et pour les patients sous Medicare (12,7 %) que pour ceux avec une assurance privée (8,3 %). Cela suggère que les patients âgés, souvent plus fragiles, sont plus souvent concernés - et plus vulnérables aux erreurs de substitution.

Que faire si vous recevez une ordonnance « ne pas substituer » ?

Si vous voyez cette mention sur votre ordonnance :

1. Demandez une explication. « Pourquoi ne pas me donner le générique ? » C’est votre droit. Un bon médecin expliquera clairement la raison.
2. Vérifiez si le médicament est à indice thérapeutique étroit. Consultez la liste des NTID publiée par la FDA. Si votre médicament n’y figure pas, la substitution est probablement sûre.
3. Demander un justificatif écrit. Si votre assurance refuse de couvrir le médicament de marque, vous pouvez demander à votre médecin de remplir un formulaire de justification médicale.
4. Comparez les coûts. Utilisez des applications comme GoodRx pour voir le prix du générique. Si la différence est de plus de 50 %, posez la question.
5. Ne vous contentez pas d’accepter. Si vous avez déjà eu une réaction négative à un générique, dites-le. C’est une raison valable.

Et demain ?

Les choses évoluent. La FDA investit 50 millions de dollars dans la recherche sur la bioéquivalence des médicaments à indice thérapeutique étroit. L’objectif : réduire de 25 % les cas où la substitution est risquée d’ici 2030.

De plus, 18 États ont adopté en 2023 des lois limitant les prescriptions DNS aux cas cliniquement justifiés. D’autres exigent une autorisation préalable pour les médicaments de marque quand un générique existe.

Le but n’est pas d’éliminer les prescriptions « ne pas substituer ». C’est de les rendre plus précises. Pas pour économiser de l’argent, mais pour protéger les patients - tout en évitant les dépenses inutiles.

En fin de compte, une ordonnance « ne pas substituer » n’est pas une erreur. C’est un outil. Et comme tout outil, il faut le bien utiliser.