Le QT prolongation n’est pas une maladie en soi, mais un signal d’alerte grave sur un électrocardiogramme (ECG). Il signifie que le cœur met trop de temps à se recharger entre deux battements - un délai qui peut déclencher une arythmie mortelle appelée torsades de pointes. Cette condition n’est pas rare : plus de 200 médicaments courants, pris par des millions de personnes, sont capables de la provoquer. Et pourtant, beaucoup de patients, et même certains médecins, ne savent pas qu’ils prennent un risque invisible.
Comment un médicament peut faire battre le cœur de travers
Le QT sur un ECG représente le temps entre le début de la contraction du ventricule et sa relaxation complète. Quand ce délai s’allonge, les cellules cardiaques restent électriquement excitables plus longtemps. Cela crée un terrain propice à des boucles de courant anormales - comme un court-circuit dans un système électrique. Le principal coupable ? La blocage du canal hERG, une porte ionique essentielle pour rétablir l’équilibre électrique du cœur. Beaucoup de médicaments, même ceux qui n’ont rien à voir avec le cœur, bloquent ce canal par accident.
Les antiarythmiques de classe III, comme le sotalol ou le dofetilide, sont conçus pour allonger le QT pour arrêter les arythmies. Mais c’est comme jouer avec le feu : ils réduisent les battements rapides… en augmentant le risque d’un autre battement encore plus dangereux. Le sotalol, par exemple, provoque des torsades de pointes chez 2 à 5 % des patients. L’amiodarone, bien qu’elle allonge aussi le QT, est moins dangereuse - environ 0,7 à 3 % de risque - parce qu’elle agit sur plusieurs canaux, ce qui équilibre les effets.
Les médicaments les plus à risque - au-delà des antiarythmiques
On pense souvent que seul un cardiologue prescrit des médicaments dangereux pour le QT. Ce n’est pas vrai. Les médicaments les plus fréquemment impliqués viennent de d’autres spécialités.
- Antibiotiques : L’érythromycine et la clarithromycine (traitement des infections respiratoires) peuvent allonger le QT de 15 à 25 ms. Le risque explose quand elles sont prises avec des médicaments qui ralentissent leur élimination, comme les statines ou certains antifongiques.
- Antipsychotiques : L’halopéridol et le ziprasidone sont fortement associés à des torsades. Le ziprasidone porte même une alerte noire de la FDA pour ce risque.
- Antiemétiques : L’ondansetron, très utilisé pour les nausées après chimio ou chirurgie, est responsable de 42 % des cas de torsades rapportés à la FDA entre 2015 et 2019.
- Antidépresseurs : La citalopram, un SSRI très prescrit, provoque un allongement dose-dépendant du QT. En 2011, la FDA a limité la dose maximale à 40 mg/jour (20 mg pour les plus de 60 ans).
- Méthadone : Utilisée pour la dépendance aux opioïdes, elle peut provoquer des torsades à partir de 100 mg/jour. Les patients en traitement de substitution doivent être surveillés régulièrement.
Le pire ? Ce ne sont pas toujours les médicaments seuls qui posent problème. C’est leur combinaison. Une étude de 2017 a montré que prendre deux médicaments à risque - par exemple, l’halopéridol + l’ondansetron - multiplie le risque par 5. Et dans 68 % des cas de torsades rapportées, les patients prenaient au moins deux de ces médicaments en même temps.
Qui est le plus à risque ?
Le risque n’est pas le même pour tout le monde. Certaines personnes sont plus vulnérables, même avec une dose normale.
- Les femmes : Elles représentent 70 % des cas de torsades de pointes. Leur cœur repolarise naturellement plus lentement que celui des hommes. Ce risque augmente après l’accouchement.
- Les personnes âgées : Leur foie et leurs reins éliminent moins bien les médicaments. Une dose qui va bien à un jeune peut être toxique à 70 ans.
- Les personnes avec un cœur déjà fragile : Insuffisance cardiaque, infarctus, hypertrophie ventriculaire - tout cela rend le cœur plus sensible.
- Les déséquilibres électrolytiques : Une faible teneur en potassium, magnésium ou calcium (fréquente chez les diurétiques ou les personnes qui vomissent) augmente drastiquement le risque.
- Les prédispositions génétiques : Environ 30 % des cas de torsades liées aux médicaments touchent des personnes avec une variante génétique du canal hERG, souvent inconnue avant l’événement.
Quand faut-il s’inquiéter ?
Le QT corrigé (QTc) est la valeur que les médecins regardent. Il ajuste la durée du QT selon la fréquence cardiaque. La règle simple : un QTc > 500 ms est un signal rouge. Si la valeur dépasse ce seuil, le risque de torsades augmente de 3 à 5 fois.
Un autre indicateur : une augmentation de plus de 60 ms par rapport à votre QTc de base. Même si vous étiez à 420 ms, un saut à 490 ms après une nouvelle prise de médicament doit alerter.
Les experts ne s’accordent pas sur tout. Certains, comme le Dr Paul Armstrong, estiment que le risque absolu est si faible (moins de 1 cas pour 10 000 patients/an) que faire un ECG à tout le monde est inutile et coûteux. Mais d’autres, comme la Société européenne de cardiologie, recommandent un ECG avant tout traitement à haut risque - surtout si vous avez un ou plusieurs facteurs de risque.
Que faire si vous prenez un médicament à risque ?
Vous ne devez pas arrêter un traitement sans consulter votre médecin. Mais vous pouvez agir intelligemment.
- Connaître vos médicaments : Consultez le site CredibleMeds.org (mis à jour chaque trimestre). Il classe les médicaments en trois niveaux de risque : « Risque connu », « Risque possible », « Risque conditionnel ».
- Demander un ECG de base : Si vous allez prendre un médicament à risque, demandez un ECG avant de commencer. C’est rapide, indolore, et souvent remboursé.
- Surveiller les signes : Vertiges, palpitations, évanouissements soudains - même brefs - doivent être signalés immédiatement. Ce sont souvent les premiers signes d’une arythmie.
- Éviter les combinaisons : Ne prenez jamais deux médicaments à risque sans avis médical. Même un simple comprimé contre les nausées peut être dangereux si vous prenez déjà un antipsychotique.
- Contrôler vos électrolytes : Si vous prenez des diurétiques, faites vérifier votre potassium et magnésium régulièrement.
Le futur : des outils plus précis
La médecine évolue. Depuis 2013, l’initiative CiPA (Comprehensive in vitro Proarrhythmia Assay) a remplacé la simple mesure du QT par des tests plus sophistiqués. Les laboratoires testent maintenant les médicaments sur plusieurs canaux ioniques, et utilisent des modèles informatiques pour prédire le risque réel. Résultat ? Plus de 22 médicaments ont été abandonnés entre 2016 et 2022 à cause de ce risque. C’est un coût élevé, mais c’est ce qui sauve des vies.
Des algorithmes d’intelligence artificielle, testés en 2024, peuvent désormais prédire le risque de torsades avec 89 % de précision en analysant des détails invisibles sur l’ECG - bien au-delà du simple QTc. Et la recherche génétique identifie de plus en plus de variantes qui rendent certaines personnes plus sensibles.
Le message est clair : le QT prolongation n’est pas une erreur technique. C’est une alerte biologique. Et les médicaments qui le provoquent ne sont pas des « exceptions » - ils sont dans nos armoires à pharmacie.
Qu’est-ce que le QT prolongation sur un ECG ?
Le QT prolongation est un allongement anormal du temps entre le début de la contraction du ventricule et sa relaxation complète, mesuré sur un électrocardiogramme. Cela signifie que le cœur met plus de temps à se recharger électriquement, ce qui peut déclencher une arythmie grave appelée torsades de pointes.
Quels médicaments sont les plus dangereux pour le QT ?
Les plus à risque incluent les antiarythmiques comme le sotalol et le dofetilide, les antibiotiques comme l’érythromycine et la clarithromycine, les antipsychotiques comme l’halopéridol et le ziprasidone, les antiémétiques comme l’ondansetron, et certains antidépresseurs comme la citalopram. La méthadone est aussi fortement associée à ce risque, surtout à haute dose.
Le QT prolongation est-il toujours dangereux ?
Pas toujours. Un léger allongement sans facteur de risque associé (comme un déséquilibre électrolytique ou une combinaison de médicaments) est souvent sans conséquence. Le danger survient quand le QT corrigé dépasse 500 ms, ou augmente de plus de 60 ms par rapport à la valeur de base, surtout chez les femmes, les personnes âgées ou celles ayant un cœur fragile.
Faut-il faire un ECG avant de prendre un nouveau médicament ?
Oui, si vous prenez un médicament classé à haut risque par CredibleMeds.org, ou si vous avez au moins un facteur de risque : plus de 65 ans, antécédents cardiaques, traitement par diurétiques, ou prise simultanée d’un autre médicament à risque. Un ECG de base permet de poser un repère et de détecter un changement dangereux après la prise du médicament.
Puis-je prendre de l’ondansetron si je prends un antipsychotique ?
Non, sans avis médical strict. La combinaison d’ondansetron et d’antipsychotiques comme l’halopéridol est l’une des plus dangereuses. Elle multiplie le risque de torsades de pointes par 5. Des cas d’arrêt cardiaque ont été rapportés après cette association, même à doses normales.
Le risque diminue-t-il avec le temps ?
Oui, mais seulement si vous arrêtez le médicament à risque. Le QT revient à la normale en quelques jours à quelques semaines après l’arrêt, selon le médicament. Mais si vous continuez à le prendre, le risque persiste, et peut même augmenter avec la durée, surtout si vous avez d’autres facteurs comme un faible potassium.
Comment savoir si un médicament est à risque ?
Consultez le site CredibleMeds.org, la référence mondiale. Il classe les médicaments selon leur risque de provoquer des torsades de pointes. Vous pouvez aussi demander à votre pharmacien ou vérifier la notice du médicament - les avertissements sur le QT prolongation y sont désormais obligatoires dans la plupart des pays.
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